傷病手当金のしくみとは

会社員で勤務先の健康保険に加入している場合、病気や業務外のケガのために会社を休まなければならず、事業主から十分な報酬が受けられなくなったときには「傷病手当金」が支給されます。傷病手当金は病気休業中の本人とその家族の生活を保障するために作られた制度です。

ちなみに自営業者など国民健康保険に加入している方は受けられない保障制度なので注意しましょう。会社員はもちろんのこと、アルバイトでお勤め先の社会保険に加入している場合は、傷病手当金を請求することができます。

傷病手当金の請求に必要な条件や手続きについて、支給条件や支給期間とあわせて、詳しくご紹介します。

■もくじ（ページ内リンク）

支給を受けるための条件

支給額と支給期間

傷病手当金の申請の流れ

支給停止または調整されるケース

まとめ

支給を受けるための条件

① 病気やケガの治療や療養のため、働くことができないこと（労務不能という）
② 連続する3日間の待機期間を含み、4日以上仕事を休んでいること
③ 給与（報酬）の支払いがない、または、その支払額が傷病手当金より少額であること

傷病手当金とは、業務外の病気やケガなどで入院や通院治療での自宅療養になるなど、会社に出勤できず休職を余儀なくされた場合に、生活費の心配をせず療養に専念するための所得保障制度で、休業4日目以降から通算1年6カ月給付を受けることができます。

支給期間中は、それまでやっていた仕事ができない状態というのが原則です。

仕事を休むことにより給与がもらえない期間の生活を保障するために支給されるものなので、会社から報酬を受けとっていないことが前提となります。病気やケガで働けない状況になった際、有給休暇を利用される方もいらっしゃると思います。有給休暇は報酬が支払われているとみなされるので、傷病手当金の対象外ですが、待機期間としてカウントされます。

また、通勤途中や業務中のケガなどによる休職であれば、労災保険から休業補償給付が支払われますので、傷病手当金はもらえません。

【待機期間について】

傷病手当金を受けるために必要な条件で「連続する待機期間が3日あること」という定めがあり、傷病により3日間の労務不能の状態であればこの受給条件を満たします。
ただし待機の3日間についての支給はなく、4日目以降からの支給開始となります。

傷病により会社を休んだ日が飛び石の場合は待機期間が成立せず、上の図のように連続した3日間と決められています。

待機期間は土日祝日、有給休暇、もともとの休みであっても待機期間中としてカウントされますが、医師による「傷病により労務不能な状態」という診断は必要です。また、仕事を早退した場合はその日を待機期間の1日目としてカウントすることができますが、3日間の待機期間中に再度早退する場合、待機期間がリセットされ、その日を初日として待機期間のカウントが始まりますので注意しましょう。

支給額と支給期間

【支給額の計算】
傷病手当金の1日あたりの支給金額は下記の計算により算出されます。

なお、被保険者期間が12カ月に満たない場合は以下いずれかのうち低い額を算定の基礎として計算されます。

① 当該被保険者の被保険者期間における標準報酬月額の平均額
② 当該被保険者の属する保険者の全被保険者の標準報酬月額の平均額

【支給される期間】

支給期間は1年6カ月となります。
連続して期間中ずっと受給することも可能ですし、途中で一旦は職場復帰し、再び同じ病気やケガ、もしくはそれが原因で発症した病気やケガで、休職した場合でも受給を再開できます。

また、2022年1月1日より、傷病手当金の支給期間の内容が変更されました。
今までは、1つの傷病につき、支給を開始した日から最長1年6か月間と定められていたため、途中で出勤していた期間も含み、最初に傷病手当金が発生した日から1年6カ月間で終了していました。

2022年からは支払期間が通算化されたことにより、復職期間を除く、通算1年6か月分を受給することができるようになりました。制度の変更により、より長い期間受給できる可能性があるのは助かりますよね。

ちなみにこの傷病手当金は、過去2年間まで遡って請求することができます。過去に休職していた数か月分をまとめて申請することができますが、その際にも医師の証明は必須です。

【資格喪失後の継続給付】

もし傷病手当金を申請した後に「職場復帰することが難しい」と判断した場合には、会社を退職する選択をすることがあるかもしれません。そんなときに資格喪失した場合でも、引き続きもらい続けることができますが以下の条件を満たしている必要があります。

■ 退職日の前日までに被保険者期間が継続して1年以上ある
■ 傷病手当金の基本的な受給条件を満たしている
■ 退職日に労務不能であること

ただし支給される期間は最初の支給開始日から1年6カ月間で、もし受給期間中に仕事ができる状態になり支給がストップすれば、そこで傷病手当金の支給は終了となります。
資格喪失後は、たとえ1年6か月間が未経過であっても、断続して再び受給することはできません。

傷病手当金の申請の流れ

業務外の病気やケガで会社を長期間休まなければならない事態が発生したら、まずは会社に報告し、申請するための準備を開始します。

病院で医師や看護師に、どのぐらいの期間になるのか、治療費はいくらくらいかかりそうか、などを確認することにより、休職が4日以上にわたりそうであれば、傷病手当金の申請書に証明を書いてもらえるかを聞いておくと良いでしょう。
医療費が高額になりそうな場合には、ついでに高額療養給付金の手続きも行うとスムーズです。

その後、全国健康保険協会やその他の窓口などで申請書を入手し、医師に証明書を書いてもらいます。病院で証明書を記入してもらうには、証明書の発行料が必要となりますが、病院によって金額は異なりますので、併せて確認してみてください。

次に必要となるのが、休職しており給料の支払いがないということを事業主に記入してもらう証明です。書類にすべての記入が済んだら、加入している健康保険へ申請書を提出して手続き完了となります。窓口や郵送でも提出できますし、事業主の証明を記入した後についでに提出してくれる場合もありますので、ご自身の会社で確認しましょう。

その後、実際に傷病手当金が支給されるのは、申請の手続きから1カ月程度かかります。

高額療養費についての詳細は医療費の自己負担額が高額になってしまったら？のページでご確認いただけます。

支給停止または調整されるケース

給与の支払いがあった場合や、公的な給付金を受け取る場合には、重複しての受給はできませんが、その他の給付が傷病手当金よりも少額であれば、差額がもらえます。

■ 出産手当金を受給するケース
・ 両方を受けられるときには、出産手当金が優先されますので、傷病手当金はもらえません。
しかし傷病手当金よりも少額であれば、差額がもらえます。

■ 給与の支払いがあるケース
・ 休んだ期間に報酬を受け取ったときにも、傷病手当金はもらえませんが、報酬の日額が傷病手当金よりも少額であれば、差額がもらえます。

■ 各種年金等を受け取れるケース
・ 休職となった傷病と同一の原因により、障害厚生年金または障害手当金が支給される場合や、傷病手当金の継続給付を受けていて老齢（退職）年金を受けるときにも、傷病手当金はもらえませんが、受給している年金額の1/360が傷病手当金の日額よりも少額であれば、差額がもらえます。

■ 労災保険から休業補償給付を受けているケース
・ 労災保険から休業補償給付を受けている期間は、業務外での原因で労務不能になっても傷病手当金はもらえませんが、傷病手当金の日額よりも少額であれば、差額がもらえます。

まとめ

病気やケガで休職してしまった場合、経済的負担も大きく、ましてや扶養家族がいるとなると「休んでいられない！」と焦ってしまいますが、こういった制度があるとしっかりと療養に専念することができますね。日本の社会保障制度は、とても手厚いことがわかります。

ただし、注意点が3つあります。

① もらえる金額が給与に対して満額ではない。
② 補償される期間が通算1年6ヵ月に限定されている。
③ 自営業など国民健康保険に加入している場合は傷病手当金を利用できない。

必要に応じて、貯蓄や保険でカバーすることも検討してみましょう。

就業不能保険を検討する前段階として、「傷病手当金を利用できるか」「（利用できる場合）具体的にどれくらい給付を受けられるか」をしっかり確認し、ご自身にあった保険を探していくと良いでしょう。