医療保険（入院保険）終身医療保険プレミアムZ ワイド－告知項目－

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各種お手続き

告知項目

基本告知項目❶❷❸ すべて「いいえ」なら
お申込みいただけます。

１

最近3ヶ月以内に、医師^＊1から入院・手術・先進医療のいずれかをすすめられたことがありますか。

ただし、すすめられた入院・手術がすべて完了している場合は「いいえ」にマルをしてください。

いいえ
２

過去2年以内に、病気やケガで入院をしたこと、または手術を受けたことがありますか。

ただし、表1の病気やケガによる入院・手術の場合は「いいえ」にマルをしてください。

いいえ
３

過去5年以内に、ガン・上皮内ガン（高度異形成も含む）、肝硬変^＊2、統合失調症、認知症、アルコール依存症で、医師^＊1の診察・検査・治療・投薬のいずれかを受けたことがありますか。

いいえ

表1
目、耳、鼻	ものもらい、めばちこ、レーシック、鼻炎、副鼻腔炎、蓄のう症、急性中耳炎
口、のど	扁桃炎、咽頭炎、喉頭炎、抜歯、歯根のう胞、歯石、歯槽膿漏、歯肉炎、歯周炎、歯肉膿瘍、歯周膿瘍、インプラント
胃腸、肛門	急性胃腸炎、虫垂炎、食中毒、痔
皮ふ	うおのめ、たこ、いぼ、粉瘤（ふんりゅう）、巻爪
その他	外傷による四肢のケガ（骨折、脱臼、筋肉や腱または靭帯の損傷や断裂）四肢には肩関節部・鎖骨・股関節部・骨盤部を含みます。

医師には、歯科医師も含みます。
ガン・上皮内ガン（高度異形成も含む）、肝硬変については、現在それらの疑いがあると医師＊1に指摘されている場合を含みます。ただし、ガン・上皮内ガン（高度異形成も含む）については、治療・投薬を受けた最後の日から5年以上経過し、現在ガン・上皮内ガン（高度異形成も含む）の疑いがあると医師＊1から指摘されていない場合は「いいえ」にマルをしてください。

追加告知項目
以下の特約の付加をご希望の場合は、
該当の項目がすべて「いいえ」なら
お申込みいただけます。

＜ガン＞の保障を付加する場合

４
もチェック

＜特定疾病＞の保障を付加する場合

４５
もチェック

表2
ガン・上皮内ガン（高度異形成も含む）ポリープしゅようしゅりゅう胸のしこり子宮頸部異形成

表3
心疾患	虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞、急性冠症候群）肺塞栓症心筋症心不全発作性頻脈・心房細動等の不整脈僧帽弁閉鎖不全症や大動脈弁狭窄・閉鎖不全等の心臓弁膜症ペースメーカーや体内除細動器の装着がある場合
脳血管疾患	脳卒中（くも膜下出血、脳内出血、脳梗塞）一過性脳虚血発作脳動脈瘤脳動脈硬化症脳動脈奇形もやもや病等の脳血管障害頸動脈閉塞

医師には、歯科医師も含みます。

用語の説明

＜入院＞

日帰り入院、教育入院、検査入院を含みます。ただし、正常分娩や人間ドックのための入院は含みません。なお、入院中の場合はお申込みいただけません。
＜手術＞

帝王切開や内視鏡・カテーテル・レーザー・ファイバースコープによる手術、体外衝撃波結石破砕術（ESWL）を含みます。また、日帰り手術、ケガによる手術を含みます。
＜投薬＞

医師・歯科医師による薬の処方のみを受けた場合を含みます。医師・歯科医師の指示ではない市販の薬の服用は含みません。
＜ガン＞

ガンとは、ガン、白血病、肉腫、骨髄腫、リンパ腫、骨髄異形成症候群（MDS）、慢性骨髄増殖性しゅようなどの悪性新生物をいいます。また、再発や転移の場合も含みます。
＜病気の疑い＞

病気の疑いとは、医師・歯科医師に当該病気の可能性（疑い）を言及されている（口頭・書面問わず）場合を含みます。

＜お申込みにあたってのご留意事項＞

本商品は、健康状態に不安がある方も加入しやすいよう引受基準を緩和しているため、チューリッヒ生命の他の商品より保険料が割り増しされています。
健康状態についてより詳細な告知をすることにより、保険料が割安な他の医療保険にご契約いただける場合があります。
ご回答いただく質問事項のいずれかが「いいえ」ではない場合は、対象のご契約・特約をお引受けできません。また、質問事項のすべてが「いいえ」であっても、今回チューリッヒ生命が得た情報に加え、過去にチューリッヒ生命が得ている情報を含め総合的に判断をさせていただくため、お引受けできないことがあります。

このページでは、保険商品の概要をご案内しています。
保険商品の詳細につきましては、「パンフレット」、「ご契約に関する重要事項（契約概要・注意喚起情報）」、および「ご契約のしおり・約款」を必ずご覧ください。

募補05326- 20240208

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