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医療保険の基礎知識

医療費の自己負担額が高額になってしまったら?

長期入院や、治療が長引く場合など、医療費の自己負担額が高額になってしまうことがあります。
その負担を軽減する高額療養費制度をご存じでしょうか?医療保険を検討する前に、まずは公的な医療保険や高額療養費制度の仕組みもしっかり理解しましょう!

医療費の高額の自己負担には、高額療養費を支給

医療費の一部を負担すればいいといっても、長期入院したときなどは、自己負担が高額になることもあります。
このような場合の負担が軽くなるよう、「高額療養費制度」があります。
高額療養費制度とは、長期入院や治療が長引く場合などで、1か月の医療費の自己負担額が高額となった場合に、一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が払い戻される制度です(原則、申請することにより払い戻されます)。ただし、差額ベッド代や、食事療養費・入院時生活療養費などの自己負担額は対象になりません。
この制度は、原則、同じ人が同じ月に、同じ医療機関でかかった一定割合の自己負担が自己負担限度額を超えたときに適用されます。
また、公的医療保険の加入者本人とその家族(注)内で治療を受けた人が複数いたり、1人が複数の病院で治療を受け、同じ月の自己負担額が21,000円以上※となった分を合算して自己負担限度額を超えたとき(世帯単位の合算)も対象となります。

(注)家族でも異なる公的医療保険制度に加入している人の分は合算できません。 ※70歳以上(後期高齢者医療制度の対象者は除く)の人の分は、70歳以上の世帯単位の自己負担限度額を適用した後に残った自己負担額について、21,000未満の分を含めてすべて合算できます。

※国民健康保険加入者は基礎控除後の総所得金額が600万円未満、健康保険加入者は標準報酬月額53万円未満の場合です。
<生命保険文化センター「医療保障ガイド」/平成26年度>

「入院時の食事代等の一部負担」や保険外診療となる「差額ベッド代」「先進医療の技術料」などは高額療養費制度の対象外で、自己負担は軽減されません。

公的な医療保険が適用されない費用には、民間の医療保険で備えましょう

負担の上限額は、年齢や所得によって異なりますページの先頭へ

最終的な自己負担額となる毎月の「負担の上限額」は、加入者が70歳以上かどうかや、加入者の所得水準によって分けられます。
70歳以上の方には、外来だけの上限額も設けられています。

●70歳未満の方の場合(平成27年1月診療分から)

所得区分 ひと月あたりの自己負担限度額(円)
年収約1,160万円~
健保:標報83万円以上
国保:年間所得901万円超
252,600+
(医療費-842,000)×1%
<多数回該当:140,100>
年収約770万円~約1,160万円
健保:標報53万円~79万円
国保:年間所得600万~901万円
167,400+
(医療費-558,000)×1%
<多数回該当:93,000>
年収約370~約770万円
健保:標報28万円~50万円
国保:年間所得210万~600万円
80,100+
(医療費-267,000)×1%
<多数回該当:44,400>
~年収約370万円
健保:標報26万円以下
国保:年間所得210万円以下
57,600
<多数回該当:44,400>
住民税非課税者 35,400
<多数回該当:24,600>

●70歳以上の方の場合

所得区分   1か月の負担の上限額
外来
(個人ごと)
現役並み所得者
(月収28万円以上などの窓口負担3割の方)
44,400円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
一般 12,000円 44,400円
低所得者
(住民税非課税の方)
Ⅲ(Ⅰ以外の方) 8,000円 24,600円
Ⅰ(年金収入のみの方の場合、年金受給額80万円以下など、総所得金額がゼロの方) 15,000円
  • (注):同一の医療機関等における自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担を合算することができます。この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。
  • <出典:平成27年 厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」>

高額療養費を受けるための手続きは?ページの先頭へ

高額療養費を受けるためには、2つの方法があります。

「限度額適用認定証」と「保険証」を病院の窓口で提示することで、通院・入院ともに支払いを自己負担限度額までとすることができます。

■ 治療前に手続き高額な医療費が推測される治療をこれから始める、もしくは治療中の場合

入院の場合に、病院窓口での支払いが自己負担限度額までですむ方法(現物給付)

【70歳未満】加入している公的医療保険から「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を取り寄せ、入院時に病院に提示する手続きが必要です。

【70歳以上】手続きの必要はありません。

●通院や入院が複数回ある月では、病院窓口での各支払額が自己負担限度額までであっても、上記の「世帯単位の合算」により全体では自己負担限度額を超える場合があります。超えた分は公的医療保険へ請求すれば払い戻されます。(健康保険組合などによっては請求不要)

※「限度額適用認定証」を提示しない場合は、病院窓口でいったん3割などの自己負担分を支払い、あとで高額療養費を請求して差額分の払い戻しを受けます。
なお、提出が遅れても、通院・入院した月の翌月から2年以内に提出すれば高額療養費の払い戻しを受けられます。

<生命保険文化センター「医療保障ガイド」/平成26年度>

■ 治療後に手続き提出が遅れても、入院・通院した月の翌月から2年以内に提出すれば高額療養費の払い戻しを受けられます

病院窓口でいったん3割などの自己負担割合分を支払い、後で高額療養費を請求して差額分の払い
戻しを受ける方法 (現金給付)

事前手続きによる高額療養費制度(限度額適用認定証、高額療養費受領委任払制度)が利用できない場合、すでに支払いが済んでいても、払い戻しの申請・請求をすることで、後日、支払済みの医療費と自己負担限度額との差額(高額療養費)が払い戻しされます。
申請時にはいくら支払ったか(自己負担額)を確認する必要があります。

※手続き後3~4か月で自己負担限度額を超えて支払った分が払い戻しされます。
※2年前までさかのぼって適用されます。
※申請時にはいくら支払ったか(自己負担額)を確認する必要があります。

<生命保険文化センター「医療保障ガイド」/平成22年度>

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生命保険文化センター 承認 : 150084
AFH243-2015-0145 10月21日(171021)