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医療保険の基礎知識

医療費の自己負担額が高額になってしまったら?

長期入院や、治療が長引く場合など、医療費の自己負担額が高額になってしまうことがあります。
その負担を軽減する高額療養費制度をご存じでしょうか?医療保険を検討する前に、まずは公的な医療保険や高額療養費制度の仕組みもしっかり理解しましょう!

医療費の高額の自己負担には、高額療養費を支給

医療費の一部を負担すればいいといっても、長期入院したときなどは、自己負担が高額になることもあります。
このような場合の負担が軽くなるよう、「高額療養費制度」があります。
高額療養費制度とは、長期入院や治療が長引く場合などで、1か月の医療費の自己負担額が高額となった場合に、一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が払い戻される制度です(原則、申請することにより払い戻されます)。ただし、差額ベッド代や、食事療養費・入院時生活療養費などの自己負担額は対象になりません。
この制度は、原則、同じ人が同じ月に、同じ医療機関でかかった一定割合の自己負担が自己負担限度額を超えたときに適用されます。

※国民健康保険加入者は基礎控除後の総所得金額が600万円未満、健康保険加入者は標準報酬月額53万円未満の場合です。
<生命保険文化センター「医療保障ガイド」/平成25年度>

「入院時の食事代等の一部負担」や保険外診療となる「差額ベッド代」「先進医療の技術料」などは高額療養費制度の対象外で、自己負担は軽減されません。

公的な医療保険が適用されない費用には、民間の医療保険で備えましょう

負担の上限額は、年齢や所得によって異なりますページの先頭へ

最終的な自己負担額となる毎月の「負担の上限額」は、加入者が70歳以上かどうかや、加入者の所得水準によって分けられます。
70歳以上の方には、外来だけの上限額も設けられています。

70歳未満
  • (注):同一の医療機関等における自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担(70歳未満の場合は2万1千円以上であることが必要です。)を合算することができます。この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。
  • <出典:平成25年 厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」>
70歳以上
  • (注):同一の医療機関等における自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担を合算することができます。この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。
  • <出典:平成25年 厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」>

高額療養費を受けるための手続きは?ページの先頭へ

高額療養費を受けるためには、2つの方法があります。

■ 治療前に手続き高額な医療費が推測される治療をこれから始める、もしくは治療中の場合
入院の場合に、病院窓口での支払いが自己負担限度額までですむ方法(現物給付)

【70歳未満】加入している公的医療保険から「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額限度認定証」を取り寄せ、入院時に病院に提示する手続きが必要です。

【70歳以上】手続きの必要はありません。70歳以上の場合は、高額療養費(公費負担分)は医療費からすでに差し引かれ、病院からは自己負担限度額のみが請求されます。

<生命保険文化センター「医療保障ガイド」/平成22年度>

■ 治療後に手続き提出が遅れても、入院・通院した月の翌月から2年以内に提出すれば高額療養費の払い戻しを受けられます
病院窓口でいったん3割などの自己負担割合分を支払い、後で高額療養費を請求して差額分の払い
戻しを受ける方法 (現金給付)

事前手続きによる高額療養費制度(限度額適用認定証、高額療養費受領委任払制度)が利用できない場合、すでに支払いが済んでいても、払い戻しの申請・請求をすることで、後日、支払済みの医療費と自己負担限度額との差額(高額療養費)が払い戻しされます。
申請時にはいくら支払ったか(自己負担額)を確認する必要があります。

※手続き後3~4か月で自己負担限度額を超えて支払った分が払い戻しされます。
※2年前までさかのぼって適用されます。
※申請時にはいくら支払ったか(自己負担額)を確認する必要があります。

<生命保険文化センター「医療保障ガイド」/平成22年度>

高額療養費は「世帯ごとの合算も可能」

高額療養費は、家族※ で他に入院中の人などがいる場合や個人ごと(本人または家族)でも複数の病院で治療を受けた等の場合、同一の月に自己負担額が21,000円以上となったものを合算でき、合算額が自己負担限度額を超えれば、その超えた分が払い戻されます。

なお、70歳以上(後期高齢者医療制度の対象者は除く)の家族※ については、70歳以上の世帯単位の自己負担限度額を適用した後に残った自己負担額全額を合算できます。

※家族でも異なる公的医療保険制度に加入している場合は合算できません。

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AFH243-2013-0223 10月24日(151024)
生命保険文化センター 承認 : 130123