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医療費の自己負担額が高額になってしまったら?

長期入院や、治療が長引く場合など、医療費の自己負担額が高額になってしまうことがあります。
その負担を軽減する高額療養費制度をご存じでしょうか?医療保険を検討する前に、まずは公的な医療保険や高額療養費制度の仕組みもしっかり理解しましょう!

医療費の高額の自己負担には、高額療養費を支給

医療費の一部を負担すればいいといっても、長期入院したときなどは、自己負担が高額になることもあります。
このような場合の負担が軽くなるよう、「高額療養費制度」があります。
高額療養費制度とは、長期入院や治療が長引く場合などで、1か月の医療費の自己負担額が高額となった場合に、一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が払い戻される制度です(原則、申請することにより払い戻されます)。ただし、差額ベッド代や、入院時の食事代の一部負担などは対象になりません。
この制度は、原則、同じ人が同じ月に、同じ医療機関でかかった一定割合の自己負担が自己負担限度額を超えたときに適用されます。
また、公的医療保険の加入者本人とその家族(注)内で治療を受けた人が複数いたり、1人が複数の病院で治療を受け、同じ月の自己負担額が21,000円以上となった分を合算して自己負担限度額を超えたとき(世帯単位の合算)も対象となります。

  • 家族でも異なる公的医療保険制度に加入している人の分は合算できません。
  • 70歳以上(後期高齢者医療制度の対象者は除く)の人の分は、70歳以上の世帯単位の自己負担限度額を適用した後に残った自己負担額について、21,000円未満の分を含めてすべて合算できます。

高額医療費の支給例

【例】70歳以上・年収約370万円~770万円の場合(3割負担)
100万円の医療費で、窓口の負担(3割)が30万円かかる場合

212,570円を高額療養費として支給し、実際の自己負担額は87,430円となります。

厚生労働省保険局 平成30年「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

ここがポイント!

「入院時の食事代等の一部負担」や保険外診療となる「差額ベッド代」「先進医療の技術料」などは、高額療養費制度の対象外で自己負担は軽減されません。
公的な医療保険が適用されない費用には、民間の医療保険で備えましょう。

負担の上限額は、年齢や所得によって異なります

最終的な自己負担額となる毎月の「負担の上限額」は、加入者が70歳以上かどうかや、加入者の所得水準によって分けられます。
70歳以上の方には、外来だけの上限額も設けられています。

70歳未満の方の場合(平成30年8月診療分から)

所得区分 ひと月あたりの自己負担限度額
年収約1,160万円~
健保:標報83万円以上
国保:年間所得901万円超
252,600円+
(医療費-842,000円)×1%
<多数回該当:140,100円>
年収約770万円~約1,160万円
健保:標報53万円~79万円
国保:年間所得600万~901万円
167,400円+
(医療費-558,000円)×1%
<多数回該当:93,000円>
年収約370~約770万円
健保:標報28万円~50万円
国保:年間所得210万~600万円
80,100円+
(医療費-267,000円)×1%
<多数回該当:44,400円>
~年収約370万円
健保:標報26万円以下
国保:年間所得210万円以下
57,600円
<多数回該当:44,400円>
住民税非課税者 35,400円
<多数回該当:24,600円>

70歳以上の方の場合(平成30年8月診療分から)

所得区分   1か月の負担の上限額
外来
(個人ごと)
現役並み所得者
(月収28万円以上などの
窓口負担3割の方)
年収約1,160万円~
標報83万円以上
課税所得690万円以上
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
年収約770万円~
約1,160万円

標報53万円以上
課税所得380万円以上
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
年収約370万円~
約770万円

標報28万円以上
課税所得145万円以上
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
一般 年収約156万円~
約370万円

標報26万円以下
課税所得145万円未満等
18,000円
<年14万4千円>
57,600円
低所得者
(住民税非課税の方)
(Ⅰ以外の方) 8,000円 24,600円
(年金収入のみの方の場合、
年金受給額80万円以下など、
総所得金額がゼロの方)
15,000円

同一の医療機関等における自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担を合算することができます。この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

<出典:平成30年 厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」>

高額療養費を受けるための手続きは?

高額療養費制度を利用するには、2通りの方法があります。
治療前に手続きをしておく方法と、治療後に手続きをする方法です。

1. 治療前に手続きをしておく方法

以下の手続きを行うことで、病院窓口での支払額が自己負担限度額までで済むようになります。(現物給付方式)

70歳未満の場合

加入している公的医療保険の保険者へ申請し、『限度額適用認定証』を交付してもらいましょう。
医療機関受診時、窓口にこれを提示することで、支払額は自己負担限度額までになり、一時的な建て替えをする必要がなくなります。

70歳以上の場合

70歳以上の方の場合は特段の手続きをしないままでも、病院窓口での支払いが自己負担限度額までになります。

通院や入院が複数回ある月では、病院窓口での各支払額が自己負担限度額までであっても、上記の「世帯単位の合算」により全体では自己負担限度額を超える場合があります。超えた分は公的医療保険へ請求すれば払い戻されます。(健康保険組合などによっては請求不要)

2. 治療後に手続きをする方法

病院窓口でいったん治療費を支払い、後日自己負担額超過分の払い戻しの申請をする方法です。
加入している保険者へ連絡・申請し、医療機関等からの領収書を提出します。後日、支払い済みの医療費と自己負担限度額との差額(高額療養費)が払戻されます。

手続き後3~4か月で自己負担限度額を超えて支払った分が払い戻しされます。

2年前までさかのぼって適用されます。

申請時にはいくら支払ったか(自己負担額)を確認する必要があります。

1

医療機関等の窓口で、3割負担額の医療費を支払う

2

1ヵ月の自己負担分が限度額を超えた場合、高額療養費の支給申請をする

3

保険者から、自己負担限度額を超えた医療費が払い戻される

高額療養費制度で注意しなければならないこと

こうして見ると万が一のときにとても頼りになる制度のように思えますが、実は治療をした時にかかる費用や診療費のすべてがこの制度の対象になるわけではありません。
次のような場合には高額療養費の対象にならないことを覚えておきましょう。

高額療養費の対象外となる費用

高額療養費の対象となるのは、健康保険が適用される医療費です。したがって、次にあげるものは高額療養費の対象とならないため全額自己負担する必要があります。

  • 差額ベッド代
  • 入院中の日用品代
  • 入院中の食事代
  • 先進医療にかかる費用
  • 病院への交通費
  • その他健康保険が適用されない診療費
    (自由診療の治療費、美容整形、正常分娩時の出産費用など。)

まとめ

高額療養費制度を利用することで、長期の入院や治療を受けても一定額までの自己負担で済むケースがあることを紹介しました。
一方で、この高額療養費制度から除外される費用も発生することがご理解いただけたと思います。
自己負担が発生したときに味方になってくれるのが民間の医療保険です。万が一入院した場合に安心して治療に専念するためには、健康なうちの備えが大事ですね。
保険会社各社の医療保険にはどのような保障があり、どのくらいの保険料になるのか、まずは参考までに資料を読んで比較してみてください。
自分で比較するのが難しいと感じる方、忙しくて見比べる暇がないという方には、ファイナンシャルプランナーがご指定の場所へ訪問したり、オンラインでの無料説明も実施しています。

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